Zahtjev za isplatu mjesečnih poticaja 

Grad Požega 

Upravni odjel za komunalne djelatnosti i gospodarenje

Trg Sv. Trojstva 1, 34000 Požega

Uvjeti korištenja digitalnog obrasca *

Pročitao sam uvjete korištenja i slažem se s njima. 

Podaci o podnositelju zahtjeva

Podnositelj zahtjeva *
Ime *
Prezime *
Naziv pravne osobe *
Odgovorna osoba *
Kontakt osoba *
Ulica (prebivalište/sjedište) *
Kućni broj (prebivalište/sjedište) *
Naselje (prebivalište/sjedište) *
OIB *
0 (Max. 11 Characters)
e-mail adresa *Unesite e-mail adresu koju koristite, na nju se šalje Vaš primjerak zahtjeva i svi dokumenti i vezani za ovaj zahtjev.
Kontakt broj *

Detalji zahtjeva

Predmet Predmet zahtjeva je definiran, nije ga moguće promijeniti.
Mjesec i godina za koji se traži isplata *Unesite za koji mjesec i godinu se isplaćuje poticaj
Unesite iznos poticaja (kn) *Unesite iznos u kunama
IBAN žiro računa podnositelja *Unesite IBAN broj računa podnositelja zahtjeva
0 (Max. 21 Characters)

U nastavku obrasca definirana su mjesta gdje je potrebno priložiti traženu dokumentaciju. Sva polja su obvezna i u svako polje možete priložiti isključivo dokumentaciju koja se traži. Prijedlog je skenirati dokument u PDF oblik te ga priložiti. 

Obrazac se izrađuje za svaku osobu zasebno.

Prilog 1: Obračunska lista isplaćene plaće osobe za koju se isplaćuje poticaj *Dodajte prilog u obliku slike ili PDF dokumenta.
Odaberi datoteku Datoteka nije odabrana
Prilog 2: Izvod iz banke s vidljivom uplatom sredstava osobi za koju se isplaćuje poticaj  *Dodajte prilog u obliku slike ili PDF dokumenta.
Odaberi datoteku Datoteka nije odabrana
Prilog 3: JOPPD obrazac *Dodajte prilog u obliku slike ili PDF dokumenta.
Odaberi datoteku Datoteka nije odabrana
Mjesto *
Datum *